不孕症是一个难治的疾病，从不孕症的定义来看，‘‘婚后同居两年以上未避孕而未能受孕者，称为原发性不孕；曾经受孕而又两年以上不再受孕者，称为继发性不孕”，司见，它是以时间及其结果来定义的，揭示出不孕症的内涵尚不清楚，或者说其内涵难以定义，具体包括两个方面：一是不孕症的病因尚不清楚，或者说病因复杂多样；二是其病理机制尚不清楚，或者说其发病机理复杂多样。历届教科书及各种医学书刊均把不孕症单列一章或者列入杂病范畴，可能与此有关。正是因为其病因、病机的复杂多样，因此有关不孕症的预防、诊断、以及如何进行中西医结合治疗等一系列问题仍是当今不孕症研究中的难点。
　　难点之一：如何预防不孕症的发生
　　基于不孕症的定义，我们是否能够肯定的回答下面一个问题：‘‘是否一个女子不结婚就不会患不孕症?”如果回答是否定的，这就说明女性不孕症并不是结婚后两年突然发生的，而是在婚前，甚至刚刚出世都存在着可能引起不孕症的因素，除了明．万全所说“螺、纹、鼓、角、脉”等先天畸形外，幼年患有结核、腮腺炎，青春期功能性子宫出血、多囊卵巢综合征、闭经、闭经溢乳综合征、垂体微腺瘤、卵巢早衰、席汉氏病、人流术后宫腔粘连、输卵管阻塞、盆腔炎、宫颈炎、阴道炎、子宫粘膜下肌瘤、子宫内
膜息肉、子宫内膜结核、子瞅症、子宫内膜异位症、盆腔包块等，甲状腺功能亢进或减退、糖尿病、高胰岛素血症等，精神性创伤、严重营养不良、染色体疾病等都可能引起不孕症。当然不是所有疾病都会发生在同一个患者身上，但其中一项或几项的联合可以导致不孕症的发生。暂且认为每一个疾病都有一套详尽、完美的预防措施，但综合到不孕症的防治，要制定一套能够完全预防不孕症发生的预防对策，我们认为是不孕症的难点之一，至少这个预防对策是复杂的。不孕症既是一个独立的疾病，也是许多疾病的一个共有症状，并不能因为其繁多复杂就认为其杂乱无章，我们通常把引起不孕症的原因划分为先天性疾病、全身系统性疾病、计划生育性疾病、妇科系统疾病等。除了在[预防与调理]提到的预防和调理措施外，还需尽早发现并积极治疗可能引起不孕症的全身性疾病，尽早发现并积极治疗可能引起不孕症的妇科疾病，把不孕症的诱发因素消灭于萌芽状态。
　　　难点之二：如何解决病因诊断的困难
　　尽管根据不孕症的定义很容易判断某个妇女患有不孕症，但要进一步查明具体引起不孕症的环节，为临床治疗提供依据，使对症下药，药到病除还是不孕症诊断中的难点问题。有时查到其中一个原因对症治疗，但仍未能达到受孕的效果，进一步检查才发现更隐匿的原因的存在；有的不孕夫妇各项检查均正常，但终难受孕，等到最终放弃治疗，领养了义子，不知不觉中又喜怀身孕，原来是精神紧张而引起了精神性不孕。查明原因，明确诊断是对症治疗不孕症的关键问题，也是难点问题。临床诊断中，除了在四诊的基础上，结合妇女的生理病理特点，进行八纲辨证和脏腑辨证外，还需从多层次、多侧面、多因素寻找并评价各种致病原因，为治疗提供有效依据。具体体现在以下几个方面：
　　1．多种方法联合应用，明确诊断排卵障碍
　　如前所述：预测排卵的方法很多，但都有一定的局限性，多种方法联合应用，优势互补，方能更加准确地预测排卵。其中基础体温测定及黄体中期孕酮测定是回顾性的，即排卵后基础体温才上升，孕酮才升高。尿LH峰值测定及超声波卵泡监测可在排卵前预计排卵发生的时间，因而在治疗上更为有用。一般在LH峰值后24小时可出现排卵。超声波监测排卵除了能直观地了解卵泡发育并诊断排卵外，特别对黄素化未破裂卵泡综合征能直接观察，但B超往往不能了解卵泡的内分泌功能。宫颈评分只能反映雌激素水平，但对是否真正排卵尚不能确诊。在排卵障碍的诊治中最值得一提的是妇科腹腔镜的应用。腹腔镜检查证实排卵是仅次于妊娠证实排卵的最可靠依据。排卵发生后4天行腹腔镜检查，可见典型的排卵三联征表现：卵巢排卵斑：多位于新鲜血体中央的卵巢表面，排卵不久的排卵斑其形状如火山状或鱼口状，中央凹陷，外周隆起，可见血液从洞口溢出；排卵后稍久，排卵口表面覆盖一层半透明状薄膜，洞口缩小而外周变平坦，如同高尔夫球洞口状。血体形成：血体多在卵巢表面，直径约1．0～1．5cm大小，排卵斑多位于血体中央。血性腹腔液：有排卵斑及血体者，其子宫直肠窝及膀胱侧窝多能见到血性腹腔液，其血性程度随排卵长短而异，刚排卵不久均呈血性，稍久成浓血水样，时间再长些则呈淡血水样。排卵的典型三联征是检查是否排卵的金指标，为使妇科腹腔镜检查在不孕症诊断中获得更多信息，许多医院把腹腔镜列为常规检查项目，并于排卵后不久进行。排卵后尚可吸取腹腔液作性激素检查，并与血清中性激素含量作对比，以辅助诊断排卵之有无．正常排卵后，含高浓度性激素的卵泡液进入腹膜腔，使性激素含量升高，尤其是雌激素含量，腹腔中雌激素浓度越高，说明其卵泡质量越好，妊娠率越高。但因腹腔镜是创伤
　　2·多种检查方式互相参照，确诊输卵管是否通畅
　子宫输卵管造影和腹腔镜检查均为不孕症的主要检查方法，文献报道两种方法对输管检查的符合率为46％～89％，在子宫输卵管造影中误诊为输卵管症侧端阻塞，多子宫角部的痉挛性收缩有关，误诊为输卵管远侧端阻塞，多因输卵管造影剂的粘稠度美蓝为高所致。用子宫输卵管造影来检查宫腔情况的准确性较高，故可用于筛选子宫常的病人．而腹腔镜检查，不仅可确诊输卵管是否通畅，而且还可以发现影响生育的它病理情况，如子宫内膜异位症和粘连等。此外，许多输卵管粘连的病损为输卵管造影和腹腔镜检查所不能发豌j它是许多经微外科修复输卵管后仍不孕的原因。输卵管镜是一直径为3ram的光导套镜，于腹腔
检查时插入输卵管，对局部粘膜作直接的观察研究，它能够发现输卵管造影和腹腔镜查所不能发现的管腔病变及其范围与程度，可为输卵管性不孕的诊断、治疗方式的选以及预后的判断提供可靠的依据。
　　3．宫腔镜的应用使宫腔内引起不孕的因素得以确诊
　　通过宫腔镜检查，可以发现其它检查所不能发现的宫腔内病变，如子宫粘膜下肌卵与较异其 显镜检择瘤、子宫内膜息肉、子宫内膜结核、宫腔粘连、子宫内膜缺陷、残余的宫内节育器等，同时可于宫腔镜下对其进行治疗，不仅有诊断价值，而且有治疗意义。
　　4．腹腔镜的应用、免疫学的发展使不明原因不孕逐渐明朗化在腹腔镜广泛应用之前，对轻、中度子宫内膜异位症的诊断只有经过剖腹探查才能明确诊断，近年来，由于腹腔镜的广泛应用，在镜检下可以直接看到内异症的病灶，并可对内异症病灶进行组织活检。同时，腹腔镜的应用可以更直观的检测到黄素化未破裂卵泡综合征。使以前诊断为不明原因不孕的20％～40％可能与子宫内膜异位症和黄素化未破裂卵泡综合征联系起来。随着免疫学新技术的发展，抗内膜抗体、抗卵磷脂抗体、抗精子抗体等抗体的发现，使部分既往认为不明原因的不孕找到了免疫学方面的原因。
　　　难点之三：如何解决治疗上的困难 一
　　　正如《景岳全书·妇人规》所说：-“种子之方本无定规，因人而药、各有所宜。”这句话不仅点出了不孕症之治疗方法变化多样，灵活变通，随证施治，同时也暗含有不孕症之治疗无定方可循，无定法可依，难度较大。不孕症的治疗，除了应从整体出发，在辨证的基础上遵循“治病必求其本”、“虚者补之”、“实者泻之”、“寒者热之”、“热者寒之”等原则外，我们还采取以下治法：
(　　一)辨病与辨证结合治疗
　　　辨病和辨证是中、西医认识疾病的两种不同的方法，也是各自治疗疾病的依据。在系统整体观念的指导下，辨病与辨证相参，既吸取前人辨证论治精华，又引进现代医学理论，是目前攻克不孕症的有效措施之一。
　　1．排卵障碍性不孕
　　月经周期是肾阴阳转化的一种生理表现。月经失调往往是由于肾阴阳失调或其他因素影响肾阴与肾阳的平衡，致无排卵或黄体功能不全。根据肾阴阳之转化规律，调其阴阳，是调经种子的有效途径。根据我们的经验，经后至排卵期前为冲任、胞宫气血复常、肾中阴阳转化时期，由阴转阳，在肾阴充实的基础上发挥肾阳功能，治宜采用滋肾养阴，稍佐温肾补气之品，选用左归丸(《景岳全书》)或滋肾种子汤(见上)为王方，使天葵盛，冲任固，促使卵泡发育至成熟，在排卵期阶段可在这一基础上加入行气活血之品，如丹叁、当归、乌药等，以促卵泡破裂排卵，如素体肾阳虚衰者，宜改用右归丸加减，排卵期后至经前期，由阳入阴，阳消阴长，子宫内膜充血增厚，此期当平补阴阳，选用归贤扛加减。使肾得封藏，黄体功能健全，受精卵着床孕育。若基础体温持续双相至第１4～16天以上，当养阴血以育胎，选用寿胎丸加白芍、熟地黄、砂仁。如到一定期限无孕卵着床，或基础体温下降，则血海满盈而泄，经量少者宜活血通经，经量多而挟瘀者宜祛瘀止血，若气虚经多者宜固冲益气摄血。
　　2．输卵管阻塞性不孕
　　输卵管疾患主要是由于急、慢性盆腔炎、输卵管炎或输卵管结核、子宫内膜异位症、盆腔手术后盆腔粘连所引起，这些疾患造成输卵管充血、水肿、炎性浸润、积脓、积水以及肉芽性增生等病理改变，最终造成输卵管不通或通而不畅，影响卵子与精子的结合而不能受孕。中医认为其根本病机是瘀阻脉络，或兼气滞、或兼寒湿、或兼湿热；辨证使用通管汤(炮山甲9g，皂角刺15g，二梭9g，我不yg，利孔甘yg，。
赤芍9g，丹参30g，桃仁9g，路路通15g，昆布9g，海藻9g，益母草30g，：活血化瘀，散结通络；温管汤(炮山甲9g，皂角刺15g，三棱9g，莪术9g，制没药9g，赤芍9g，丹参30g，桃仁9g，路路通15g，当归9g，熟附子6g，小茴香6g，茯苓9g，淫羊藿15g，紫石英30g，蜈蚣2条)，以活血化瘀，清管汤(炮山甲9g，皂角刺15g，三棱9g，莪术9g，制乳香9g，制没药9g·丹参30g，桃仁9g，路路通15g，益母草30g，夏枯草9g，牡丹皮9g，黄柏s30g，连翘15g，蒲公英18g，败酱草24g)以活血化瘀，清热通络，既可改变局部的血运和血液流变学，又能促进输卵管粘连的松解和吸收，使阻塞的管腔除内服药外，可采用多途径综合治疗(详见后)。
　　3．多囊卵巢综合征不孕
　　多囊卵巢综合征是一种多起因，临床表现为多态性的综合征，其病理、及范围广。主要是由于丘脑下部、垂体、卵巢之间激素分泌量的关系异常，发，或闭经、或不规则阴道流血，或多毛、肥胖、不孕，双侧卵巢增大并发的一系列证候。中医认为本病的病因、病机较为复杂，主要是由于肾气虚损或脾虚不孕、痰湿凝聚所致。治疗上要攻补兼施，标本兼治。标实者先攻后主，温通化瘀除湿；虚证明显者以补脾肾为主，温运脾肾之阳以化痰行滞。多囊消汤(临床经验方)：胆南星9g，茯苓12g，白术9g，陈皮12g，法半夏12g川芎6g，黄芪15g，淫羊藿9g，巴戟天12g，鸡血藤12g，香附6g。双侧卵者加三棱9g、莪术9g、鳖甲12g。在生活上注意调摄饮食，避免滋腻，寒品。
　　4．闭经溢乳不孕
非产褥期妇女或产妇在停止哺乳1～2年后，出现持续性溢乳，且伴有闭经溢乳综合征。大多数患者合并高催乳素血症。溢乳闭经不孕主要由于垂体功能紊乱，药物因素(如抗抑郁药，口服避孕药等)，甲状腺功能减退等表现为闭经，溢乳不孕，更年期症状，合并较大垂体肿瘤者，肿瘤压迫视麦现头痛、复视、视力下降等。本症的首选药物是溴隐停，服药后催乳素可睛乳消失，体温呈双相，然溴隐停的副反应较大，有些患者难以接受。中药与应用可减轻溴隐停的用药量，从而减轻副作用。本症属中医的“闭经”和。畴。证型常见为肝郁气滞、肝胃不和，调治以舒肝解郁抑乳，引经助孕为主肝散加炒麦芽、淡豆豉、茯苓、川牛膝、猫爪草、枳壳或用开郁种子汤。
　　　5．子宫内膜异位症不孕
由于异位的子宫内膜受卵巢激素的周期性影响，而产生周期性变化，i坏死、出血，形成典型的异位病灶。其异位的内膜病变可导致输卵管阻塞、的蠕动使卵子运行受阻，也可导致高催乳素血症、排卵障碍或黄素化未破委及全身或局部的免疫反应从而引起不孕。中医学认为，不循经脉之出血是亦即瘀血，瘀血不去，日积月累，结成有形之瘢块，阻碍少腹冲任、胞脉、孕。在临床上，我们的经验是按月经周期拟分为两个阶段，即经净至月经始辨证使用通管汤(炮山甲9g，皂角刺15g，三棱9g，莪术9g，制乳香9g，制没药9g，赤芍9g，丹参30g，桃仁9g，路路通15g，昆布9g，海藻9g，益母草30g，夏枯草9g)活血化瘀，散结通络；温管汤(炮山甲9g，皂角刺15g，三棱9g，莪术9g，制乳香9g，制没药9g，赤芍9g，丹参30g，桃仁9g，路路通15g，当归9g，熟附子6g，肉桂1．5g，小茴香6g，茯苓9g，淫羊藿15g，紫石英30g，蜈蚣2条)，以活血化瘀，温经通络；清管汤(炮山甲9g，皂角刺15g，三棱9g，莪术9g，制乳香9g，制没药9g，赤芍9g，丹参30g，桃仁9g，路路通15g，益母草30g，夏枯草9g，牡丹皮9g，黄柏9g，金银花30g，连翘15g，蒲公英18g，败酱草24g)以活血化瘀，清热通络，既可改善输卵管局部的血运和血液流变学，又能促进输卵管粘连的松解和吸收，使阻塞的管腔重新再通。除内服药外，可采用多途径综合治疗(详见后)。
　6．未破裂卵泡黄素化综合征
　　未破裂卵泡黄素化综合征是指月经周期有规律，而实际月经中期卵泡未破裂、无排卵的一组证候群。它是引起不明原因不孕的重要原因之一。中医认为其病机是肾虚冲任虚损，精亏血少，加之瘀血阻滞胞宫脉络，卵子不能排出与精子结合，故婚久不孕，临床用补肾祛瘀法加减，方剂如熟地黄12g，山茱萸9g，巴戟天9g，菟丝子9g，淫羊藿15g，紫石英30g，三棱9g，莪术9g，穿山甲12g，昆布9g，海藻9g，桃仁9g，红花9g等，合并甲亢者，去昆布、海藻。本法补肾活血，以期调整下丘脑。垂体．卵巢轴的正常分泌功能，应用破瘀、通络散结药物以期促使卵泡壁破裂卵子排出。△
　　　7．免疫性不孕
　免疫性不孕是由于生殖系统抗原的自身免疫或同种免疫引起。如精子、精浆、卵透明带及卵巢内产生甾体激素的细胞均为特异性抗原，引起免疫反应，产生相应的抗体，阻碍精子与卵子结合及受精，而导致不孕。中医认为本病多为脾肾不健或肝肾阴虚挟瘀，免疫功能失调所致。临床上常用药物如罗颂平的助孕工、Ⅱ号等。我科用补肾健脾化瘀法，自拟强体种子方(女贞子20g、黄精15g、茯苓15g、山药15g、黄芪15g、防风9g、丹参9g、牡丹皮12g)以补肾健脾、益气强体或用滋肾填精方(生地黄12g，山茱萸9g，麦门冬9g，白芍9g，旱莲草12g，龟甲30g，鳖甲30g，牡丹皮9g，丹参30g，黄芪30g，制黄精15g，黄芩9g，徐长卿9g，生甘草9g)以滋阴补血，抑制变态反应。并叮嘱病人禁房事2～3个月，或戴避孕套以防止精液与阴道宫颈接触。若配偶抗精子抗体阳性者，i应同时服药治疗。
　　　8．席汉氏综合征
属于垂体前叶功能减退症，本症多由产后大出血，特别是伴长时间休克或昏厥，导致垂体坏死而引起，l临床可见一系列症状：闭经、性欲减退或消失、乳房及生殖器官明显萎缩、丧失生育能力等，亦可引起甲状腺功能减退及肾上腺功能减退而出现一系列的症状。中医认为本病属于血枯经闭范畴，治宜温肾阳、补气血，用二仙汤加减(淫羊藿、仙茅、熟附子、炙甘草、人参、熟地黄、当归、川芎)加减治疗，治疗中如果觉下腹胀痛，有行经之感，改用桃红四物汤加淫羊藿、巴戟天、益母草、香附、王不留行等以引血通经，并主张周期性使用小剂量乙蔗酚、甲状腺素片、氢化可的松等。补脾肾益气血，配合小剂量激素，常能获得满意效果。
　 9．精神性厌食症引起不孕 、
　　精神性厌食症多发生于青春期妇女，有严重消瘦或闭经，但闭经可发生在体重减轻之前或体重减轻之后，亦可能两者同时发生，此类患者实验室检查无明显异常、可以排除消耗性疾病，如结核、肝硬化、贫血、低蛋白血症等。治疗应以健脾和胃，佐以淋填精之品。部分因厌食而拒服药物者，可先用针刺治疗，然后改用补肾法以巩固疗效。本型针刺配合中药治疗是临床摸索治疗本病的一种有效途径。同时配合精神科医生治疗，鼓励进食，常能使月经恢复，有望生育。
(　　二)多途径综合治疗
　　不孕症的发生、发展与脏腑冲任经脉的虚损、郁结、瘀阻、邪伏等有密切的关系。其病因复杂，所产生的病证各有特征，病情有轻重之殊，人体有寒热虚实之别。在辨证过程中，从整体观念出发，多途径用药，进行综合治疗，我们认为是目前攻克不孕症的有效方法之一。多种途径、多种方法用于治疗妇科疾病古已有之，《伤寒杂病论》、《金匮要略》记载有妇人病的条文和篇章，除了内服药、针刺、艾灸外，还有导入疗法(直肠入药)、阴中坐药、纳药和外阴熏洗等。清代吴尚先著《理骈文》高度评价外治法，认为“内外治殊涂(途)同归”。常用的综合治疗方法有：内服法、药物保留灌肠、下腹部外敷药、下腹部及腰骶部通过电离子导入药液、子宫腔及输卵管入药、输卵管炎性阻塞的介入治疗等、中药制剂静滴或肌注、穴位注射、对外阴、阴道、宫颈疾病的熏洗、坐盆、纳药、宫颈上药等。经临床实践证明，多途径综合疗法常用于妇科多种疾患：内外生殖器管的急慢性感染疾病，包括子宫肌炎、子宫周围炎、子宫内膜炎、骶韧带炎、附件炎、盆腔炎症包块、输卵管积水、宫颈炎、外阴炎；子宫内膜异位症，小型巧克力囊肿破裂
合并感染；宫外孕未破损或已破损稳定型、包块型、陈旧性宫外孕等。这些疾病可直接或间接引起不孕症的发生，通过多途径综合用药，共同作用于机体，能从多方位调整人体的阴阳平衡，各个击破解除各种可能引起不孕症的隐患，对于不孕症的治疗起着重要作用。
　　(三)中西医结合治疗
　　　传统的中医学为中华民族的繁衍昌盛作出了巨大贡献，但中医理论要永保璀璨之光，求得发展、进步，必须吸取现代高新技术的精华，特别是借鉴现代西医学的最新成果。随着现代生殖医学的发展，特别是腹腔镜、宫腔镜技术在妇科领域的广泛应用，人工授精、体外授精一胚胎移植等技术的发展，既往在生殖医学领域内部分属于不治之不孕目前可以得到治疗。但是，我们也应该看到现代医学技术尚存在着副作用多、受孕率低、费用偏高以及伦理、道德等一系列的问题，一定程度上限制了其发展。中医妇科学如果能借鉴其长处，同时发挥中医药的独特优势，则能最大限度的解除不孕患者的痛苦。例如中药和克罗米酚联合应用可以解决克罗米酚排卵率高，而妊娠率低的问题；腹腔镜下输卵管造口、放射介入输卵管再通等手术后配合中药内服及多途径用药可防止术后粘连而影响手术效果，同时，有助于恢复手术后输卵管的功能；在超促排卵过程中配合中药治疗，可一定程度上减轻卵巢过度刺激综合征，使患者能够顺利完成促排卵及取卵。